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25/11/2004


CALCOLI RENALI: FORMAZIONE, DIAGNOSI, TRATTAMENTO
Uno dei problemi più dolorosi che colpisce l'apparato urinario,
ma che è curabile con trattamenti molto efficaci.

Per saperne di più
Aggiornamenti in Ematuria e sangue nelle urine
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Una colica renale è probabilmente uno degli eventi più dolorosi che possa capitare.
Colpisce senza preavviso, causando un dolore che spesso viene decritto come peggiore di quello del parto, di una frattura, di una ferita di arma da fuoco, di un'ustione o di un dolore chirurgico.

Le coliche renali colpiscono circa 1,2 milioni di persone ogni anno, e sono circa l'1% delle cause di ricovero. I calcoli, che ne sono causa, sono un problema che può insorgere a qualsiasi livello del tratto urinario, principalmente si formano nel rene, con una frequenza che arriva 12% per gli uomini, circa il doppio che per le donne, e un picco di incidenza intorno ai 35 anni.

Il rischio poi che si ripresentino, poi, è vicino al 50% in un lasso di tempo che va da 5 a 7 anni. La colica renale generalmente è conseguente alla mobilizzazione di un calcolo renale e solitamente si manifesta con violento dolore alla regione lombare destra o sinistra, che si irradia al rispettivo fianco e quindi ai genitali; spesso è presente anche nausea e vomito.

I calcoli renalii
1   Cosa sono i calcoli
2   Cause e fattori di rischio
3   Individuazione
4   Trattamento



Cosa sono i calcoli


I calcoli renali sono distinguibili in calcoli calcarei (contenenti calcio), che sono radio opachi, e non calcarei.

I calcoli presenti con la frequenza maggiore (60, 80%) sono formati di ossalato di calcio o fosfato di calcio, e sono causati da ipercalciuria, iperossaluria, iperparatiroidismo o troppo elevata sintesi di vitamina D3.

Con una frequenza del 10-15% poi si ritrovano calcoli di struvite un fosfato di magnesio ed ammonio, causati da infezioni urinarie croniche e ricorrenti; leggermente meno frequenti sono i calcoli formati da cristalli di acido urico (5-10%), mentre altre cause sono decisamente più rare, come ad esempio i calcoli di cistina (1%).





Cause e fattori di rischio

Si ha la formazione di calcoli renali (nefrolitiasi) quando la concentrazione urinaria di un soluto supera la sua capacità di rimanere in soluzione. Quindi i calcoli si formano quando vi è un eccesso di uno ione nelle urine o quando le condizioni fisico chimiche dell'urina (ad esempio il PH) interferisce con la solubilità della sostanza stessa causandone la precipitazione e la deposizione sotto forma di calcoli.
E' nota da lungo tempo una predisposizione familiare ed ereditaria alla formazione di calcoli. Molti dei problemi congeniti metabolici come la gotta, la cistinuria e l'iperossaluria, rappresentano buoni esempi di malattia ereditaria caratterizzata da eccessiva produzione delle sostanze che formano calcoli.

Ipercalciuria
L'ipercalciuria è l'escrezione di calcio urinario in quantità maggiore di 200mg in una raccolta di urina nelle 24 ore, o oltre i 4mg/kg nelle 24 ore. L'ipercalciuria è l'anormalità metabolica più comune in pazienti con calcoli renali calcarei ed ha cause diverse.
Un assorbimento eccessivo di calcio da parte dell'intestino è causa di una quantità troppo elevata di calcio in circolo che viene filtrato a livello renale, ma una maggiore escrezione di calcio nelle urine può essere causata anche da un problema nell'assorbimento a livello dei tubuli renali. Anche l'iperparatiroidismo può essere un fattore di rischio per questo tipo di calcoli.

Iperuricosuria
L'acido urico è il prodotto terminale del metabolismo delle purine ed è derivato sia da fonti esterne (dieta) che prodotto dal normale metabolismo cellulare. L'acidosi metabolica cronica può causare un aumento dell'escrezione di sali di acido urico e formazione di calcoli renali, ma generalmente la causa di calcoli renali di acido urico è un basso pH delle urine.

Iperossaluria
L'iperossaluria è la condizione per cui si ha escrezione urinaria di ossalato superiore a 45mg/giorno, e le cause possono essere un aumento di assorbimento intestinale causato da malattie all'ileo (come ad esempio il morbo di Crohn), o altre cause, fra cui la scomparsa dall'intestino di Oxalobacter formigenes, un batterio che lisa l'ossalato prodotto o introdotto nella dieta, dacibi come spinaci, cioccolata, cibi a base di soia, e altri.

Ipocitruria
Il citrato escreto con le urine orma un complesso solubile col calcio che inibisce la formazione di cristalli. Una ridotta escrezione di citrato è fonte di rischio per la formazione di calcoli.

Cistinuria
La cistinuria è una malattia ereditaria. Per un difetto metabolico si verifica un deficit di trasporto di quattro aminoacidi dibasici (arginina, lisina, ornitina e cistina) che comporta un notevole incremento di escrezione urinaria dei quattro aminoacidi. Si formano così precipitati di cristalli di cistina senza soluzione di continuità. Clinicamente la cistinuria è caratterizzata, oltre che da una calcolosi renale recidivante, anche da pielonefrite cronica e da ipertensione arteriosa.

Infezioni
Poi ci sono i calcoli formati da struvite: un insieme di magnesio, ammonio e fosforo. Questi calcoli sono prodotti da alcuni batteri (detti ureolitici) principalmente del gruppo Proteus, che producono un enzima, l'ureasi, che scinde l'urea (un costituente dell'urina) in ammoniaca e bicarbonato. Questa reazione rende molto alcalina l'urina, favorendo la precipitazione dei cristalli di struvite.
Questo tipo di calcolosi è più comune nel sesso femminile e, a differenza di altri calcoli, che si formano per un'eccessiva concentrazione di sali insolubili, i calcoli di struvite sono dunque la conseguenza di certe infezioni le quali andranno prevenute o comunque prontamente riconosciute e trattate per bloccare, fin dall'inizio, il rischio di formazione dei calcoli tramite terapie antibiotiche continuative.





Individuazione

L'individuazione dei calcoli non espulsi avviene con esami strumentali.
L'ecografia addominale è l'esame più utilizzato, ma la sua sensibilità è molto ridotta: i calcoli ureterali sono raramente visualizzabili e l'identificazione del livello e della causa di un eventuale ostruzione poco affidabili.

L'ecografia addominale è un'indagine che consente al medico di esplorare gli organi addominali. Utilizza gli ultrasuoni, emessi da una sonda appoggiata sulla cute che capta anche la loro riflessione. I segnali che giungono alla sonda vengono elaborati dalla macchina e trasformati in immagini. La radiografia senza mezzo di contrasto identifica quelli radiopachi (il 90 per cento del totale) che possono però essere mascherati da feci, aria intestinale o strutture ossee (sensibilità 45-58 per cento, specificità 71-77 per cento). Calcoli di acido urico, cistina o fosfato-magnesio-ammonio possono essere difficili o impossibili da visualizzare.
La radiografia è comunque l'esame più pratico per seguire la progressione di un calcolo radiopaco già individuato: l'esame viene realizzato da un medico specialista in radiologia o da un tecnico radiologo e la parte del corpo da analizzare viene messa a contatto con la macchina generatrice di raggi X.

L'urografia fornisce molte informazioni, è largamente disponibile e la sua interpretazione è ormai standardizzata. L'urografia è l'indagine radiologica dell'apparato urinario, eseguita mediante opacizzazione dei reni e delle vie escretrici grazie alla somministrazione di un mezzo di contrasto radiopaco (mezzo di contrasto iodato) che viene eliminato attraverso l'urina.

E' sensibile (64-68 per cento) e specifica (92-94 per cento), ma non sempre in grado di individuare un calcolo radiotrasparente. Il mezzo di contrasto può avere effetti indesiderati, più frequenti in pazienti con insufficienza renale, diabete, malattie cardiovascolari o mieloma multiplo. L'utilizzo di mezzi non ionici può ridurre nausea, flushing e bradicardia, ma non le reazioni anafilattiche e la nefrotossicità.

La tomografia computerizzata (TC) spirale si sta imponendo come esame di riferimento: fornisce immagini rapide e conclusive (sensibilità intorno al 100 per cento e specificità 95 per cento) e solo il suo costo impedisce di considerarla, oggi, un'indagine di primo livello. Oltre a dare informazioni anatomiche, permette una stima della composizione e fragilità del calcolo. Per calcoli ureterali di 5 mm o meno, senza altro trattamento che idratazione e analgesia, è abituale l'espulsione entro 1 o 2 settimane. Fino a che essa sia avvenuta va proseguito il follow up radiologico o ecografico.

La TC è un esame eseguito con una speciale apparecchiatura a raggi x che permette, ottenendo immagini da varie angolazioni, con l'uso di programmi speciali di calcolatori elettronici molto potenti, di ricostruire delle sezioni (fette) del corpo umano.

La TC spirale è un esame effettuato con un'apparecchiatura TC recente che permette uno studio in tempi più rapidi, e con migliore definizione delle varie malattie, permettendo lo studio di una zona mentre il paziente trattiene il respiro una sola volta, evitando errori possibili con le apparecchiature più vecchie.





Trattamento

Il trattamento ha come scopo alleviare il dolore e prevenire le recidive, e varia a seconda del tipo di calcoli e del grado di gravità e/o dalla presenza di complicazioni. Può essere necessario il ricovero se i sintomi sono particolarmente gravi. In genere i calcoli vengono espulsi spontaneamente, le urine devono essere esaminate e i calcoli vanno conservati per essere analizzati.

L'assunzione di fluidi deve essere tale da produrre un consistente volume di urine, quindi il paziente deve bere molta acqua, almeno 6-8 bicchieri al giorno. Se l'assunzione di liquidi non è adeguata possono essere richieste integrazioni mediante fleboclisi. Bere acqua oligominerale o minimamente mineralizzata, è particolarmente utile per favorire la diuresi, per la sua scarsità di sali minerali, e per eliminare le scorie e le impurità e prevenire la formazione di calcoli. In presenza di calcoli può essere efficace il cosiddetto "colpo d'acqua", consistente nel bere un litro/un litro e mezzo di acqua rapidamente, in modo che agisca come una "spinta" e faciliti l'espulsione del calcolo. Recenti scoperte hanno dimostrato che anche un'acqua minerale "dura", cioè ricca di calcio, può aiutare a prevenire la formazione di calcoli renali.

Visti i forti dolori che accompagnano di solito le coliche è spesso necessaria la somministrazione di analgesici, talvolta narcotici in caso di dolori fortissimi.

A seconda poi del tipo di calcoli verrà mirata la terapia farmacologica, che favorisca la disgregazione del calcolo e l'escrezione del materiale, e/o che ne fermi la formazione.

Se il calcolo non si disgrega da solo, le alternative sono:
  • Litotrissia extracorporea: si tratta di onde d'urto generate da una macchina e indirizzate sul calcolo; è un trattamento che non richiede anestesia, ma solo un blando antidolorifico: è efficace in caso di calcoli renali non superiori ad 1,5 cm e in molti calcoli delle vie urinarie.
  • Ureteroscopia: consiste nel raggiungere il calcolo nelle vie urinarie (in anestesia) con uno strumento attraverso il quale l' Urologo visualizza il calcolo e lo frantuma (applicando energia Laser) o lo estrae con appositi strumenti. E' efficace in tutti i calcoli delle vie urinarie ed in alcuni del rene.
  • Trattamento percutaneo: consiste nel frantumare il calcolo ed estrarne i frammenti tramite uno strumento che entra nel rene da un piccolo foro nel fianco. Deve essere effettuato in anestesia ed è indicato in caso di calcoli superiori a 1,5 cm o che non sono stati rotti con la litotrissia extracorporea.





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